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お申込み
● お申し込み フォーム
『広告掲載基準・免責事項』をご承諾のうえ,下記に必要事項をご記入下さい.
の部分は半角英数字で入力して下さい.
の部分は全角で入力して下さい.
ただし英数字は半角で入力して下さい.
契約者の情報をご記入下さい.
※ 料金請求等を含めてすべてを担当される方をお書き下さい.
〒:
住所:
会社・組織(個人)名:
↑個人の場合はお名前をご記入下さい.
会社・組織(個人)名ふりがな:
↑個人の場合はお名前をご記入下さい.
契約者所属:
契約者役職:
契約者氏名:
↑個人の場合は未記入で結構です.
契約者氏名ふりがな:
↑個人の場合は未記入で結構です.
メールアドレス:
電話:
昼間の電話:
(昼間ご連絡できる携帯番号等をお書きください)
↑無い場合は,上記「電話」と同じ番号をご記入下さい.
FAX:
↑無い場合は,未記入で結構です.
ホームページのURL:
↑無い場合は,未記入で結構です.
お申込みの広告:
バナー広告(@)
バナー広告(A)
バナー広告(B)
テキスト広告
↑ご利用の広告にチックを入れて下さい.
広告掲載開始(予定)日:
↑現時点での広告掲載開始日を記入して下さい.後日,変更可能です.
ご利用期間:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ヶ月
連絡事項:
●
電話・FAXでのお問い合わせ先
New Address
〒852-8144 長崎市 女の都 1-1421-6 「世界の窓」代表 水木 洋 (みずき ひろし)
Phone
095-842-2909 (電話の連絡先)
FAX
095-842-2909 (FAXの送信先)
E-mail
info@sekainomado.com
※上記の場所に住所が変わりました.
Old Address
〒616-8105 京都市 太秦森ケ前町 13-11-201
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